LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN HYPERTIROIDISM

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN HYPERTIROIDISM I. DEFINISI Hipertiroidisme (Tiroktosikosis) merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan. Hipertiroidisme dapat didefinisikan sebagai respon jaringan-jaringan terhadap pengaruh metabolik terhadap hormon tiroid yang berlebihan (Price & Wilson: 337) Hipertiroidisme (Hyperthyrodism) adalah keadaan disebabkan oleh kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di dalam darah. Hipertiroidisme adalah kadar TH yang bersirkulasi berlebihan. Gangguan ini dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. (Elizabeth J. Corwin: 296). II. ANATOMI FISIOLOGI Mekanisme yang berjalan di dalam tubuh manusia tersebut diatur oleh dua sistem pengatur utama, yaitu: sistem saraf dan sistem hormonal atau sistem endokrin (Guyton & Hall: 1159). Pada umumnya, sistem saraf ini mengatur aktivitas tubuh yang cepat, misalnya kontraksi otot, perubahan viseral yang berlangsung dengan cepat, dan bahkan juga kecepatan sekresi beberapa kelenjar endokrin (Guyton & Hall: 703). Sedangkan, sistem hormonal terutama berkaitan dengan pengaturan berbagai fungsi metabolisme tubuh, seperti pengaturan kecepatan rekasi kimia di dalam sel atau pengangkutan bahan-bahan melewati membran sel atau aspek lain dari metabolisme sel seperti pertumbuhan dan sekresi (Guyton & Hall:1159). Hormon tersebut dikeluarkan oleh sistem kelenjar atau struktur lain yang disebut sistem endokrin. Salah satu kelenjar yang mensekresi hormon yang sangat berperan dalam metabolisme tubuh manusia adalah kelenjar tiroid. Dalam pembentukan hormon tiroid tersebut dibutuhkan persediaan unsur yodium yang cukup dan berkesinambungan. Penurunan total sekresi tiroid biasanya menyebabkan penurunan kecepatan metabolisme basal kira-kira 40 sampai 50 persen di bawah normal, dan bila kelebihan sekresi hormon tiroid sangat hebat dapat menyebabkan naiknya kecepatan metabolisme basal sampai setinggi 60 sampai 100 persen di atas normal (Guyton & Hall: 1187). Keadaan ini dapat timbul secara spontan maupun sebagai akibat pemasukan hormon tiroid yang berlebihan (Price & Wilson:337-338). Tiroksin dan triiodotironin berfungsi meningkatkan kecepatan reaksi kimia dalam hampir semua sel tubuh, jadi meningkatkan tingkat metabolisme tubuh umum. Kalsitonin berfungsi memacu pengendapan kalsium di dalam tulang sehingga menurunkan konsentrasi tingkat metabolisme tubuh umum. Fungsi Hormon-hormon tiroid yang lain: • Memegang peranan penting dalam peetumbuhan fetus khususnya pertumbuhan saraf dan tulang • Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin • Efek kronotropik dan inotropik terhadap jantung yaitu menambah kekuatan kontraksi otot dan menambah irama jantung • Merangsang pembentukan sel darah merah • Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernafasan sebagai kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolism. • Bereaksi sebagai antagonis kalsium. III. ETIOLOGI Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif TH terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat rnalfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar TH dan TSH yang finggi. TRF akan Tendah karena uinpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang finggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan. 1. Penyebab Utama a. Penyakit Grave Pada penyakit graves kelenjar tiroid membesar secara difus akibat adanya hipertropi dan hiperplasia difus sel epitel folikel tiroid. Kelenjar biasanya lunak dan licin, kapsulnya utuh. b. Toxic multinodular goitre c. Solitary toxic adenoma 2. Penyebab Lain a. Tiroiditis b. Penyakit troboblastis c. Ambilan hormone tiroid secara berlebihan d. Pemakaian yodium yang berlebihan e. Kanker pituitari f. Obat-obatan seperti Amiodarone IV. TANDA DAN GEJALA 1. Peningkatan frekuensi denyut jantung. 2. Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan kepekaan terhadap Katekolamin. 3. Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas, intoleran terhadap panas, keringat berlebihan. 4. Penurunan berat, peningkatan rasa lapar (nafsu makan baik) 5. Peningkatan frekuensi buang air besar 6. Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid 7. Gangguan reproduksi 8. Tidak tahan panas 9. Cepat letih 10. Pembesaran kelenjar tiroid 11. Mata melotot (exoptalmus) Hal ini terjadi sebagai akibat dari penimbunan zat di dalam orbit mata. V. PATOFISIOLOGI VI. KOMPLIKASI Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan TH dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106 oF), dan, apabila tidak diobati, kematian Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi. VII. DIAGNOSA MEDIS Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal). Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini : Pemeriksaan darah yang mengukur kadar TH (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid. 1. TSH(Tiroid Stimulating Hormone) 2. Bebas T4 (tiroksin) 3. Bebas T3 (triiodotironin) 4. Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrabunyi untuk memastikan pembesaran kelenjar tiroid 5. Tiroid scan untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid 6. Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum 7. Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia VIII. PENATALAKSANAAN Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal). a. Konservatif 1. Obat Anti-Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. Jika dosis berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme.Contoh obat adalah sebagai berikut : • Thioamide • Methimazole dosis awal 20 -30 mg/hari • Propylthiouracil (PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari • Potassium Iodide • Sodium Ipodate • Anion Inhibitor 2. Beta-adrenergic reseptor antagonist. Obat ini adalah untuk mengurangi gejalagejala hipotiroidisme. Contoh: Propanolol Indikasi : • Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis • Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif • Persiapan tiroidektomi • Pasien hamil, usia lanjut • Krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan , dan di nilai apakah tejadi remisi. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps. b. Surgical 1. Radioaktif iodine. Tindakan ini adalah untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif 2. Tiroidektomi. Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesar. ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN HYPERTIROIDISM Konsep asuhan keperawatan pada klien hipertiroidisme merujuk pada konsep yang dikutip dari Doenges , seperti dibawah ini : I. PENGKAJIAN 1. Aktivitas atau istirahat a) Gejala : Imsomnia, sensitivitas meningkat, Otot lemah, gangguan koordinasi, Kelelahan berat b) Tanda : Atrofi otot 2. Sirkulasi a) Gejala : Palpitasi, nyeri dada (angina) b) Tanda : Distritmia (vibrilasi atrium), irama gallop, murmur, Peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat. Takikardia saat istirahat. Sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis) 3. Eliminasi a) Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuria, nocturia), Rasa nyeri / terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), Infeksi saluran kemih berulang, nyeri tekan abdomen, Diare, Urine encer, pucat, kuning, poliuria ( dapat berkembang menjadi oliguria atau anuria jika terjadi hipovolemia berat), urine berkabut, bau busuk (infeksi), Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif ( diare ). 4. Integritas / Ego a) Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi. b) Tanda : Ansietas peka rangsang 5. Makanan / Cairan a) Gejala : Hilang nafsu makan, Mual atau muntah. Tidak mengikuti diet : peningkatan masukan glukosa atau karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik ( tiazid ) b) Tanda : Kulit kering atau bersisik, muntah, Pembesaran thyroid ( peningkatan kebutuhan metabolisme dengan pengingkatan gula darah ), bau halitosis atau manis, bau buah ( napas aseton) 6. Neurosensori a) Gejala : Pusing atau pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot parasetia, gangguan penglihatan. b) Tanda : Disorientasi, megantuk, lethargi, stupor atau koma ( tahap lanjut), gangguan memori ( baru masa lalu ) kacau mental. Refleks tendon dalam (RTD menurun; koma). Aktivitas kejang ( tahap lanjut dari DKA) 7. Nyeri / Kenyamanan a) Gejala : Abdomen yang tegang atau nyeri (sedang / berat), Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati. 8. Pernapasan a) Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi atau tidak) b) Tanda : sesak napas, batuk dengan atau tanpa sputum purulen (infeksi), frekuensi pernapasan meningkat 9. Keamanan a) Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit b) Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi atau ulserasi, menurunnya kekuatan umum / rentang gerak, parastesia atau paralysis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam ) 10. Seksualitas a) Gejala : Rabas wanita ( cenderung infeksi ), masalah impotent pada pria ; kesulitan orgasme pada wanita b) Tanda : Glukosa darah : meningkat 100-200 mg/ dl atau lebih. Aseton plasma : positif secara menjolok. Asam lemak bebas : kadar lipid dengan kolosterol meningkat. II. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada klien yang mengalami hipertiroidisme adalah sebagai berikut : 1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung. 2. Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi. 3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan). 4. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan mekanisme perlindungan dari mata ; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus. 5. Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis; status hipermetabolik. 6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. 7. Risiko tinggi perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologik, peningkatan stimulasi SSP/mempercepat aktifitas mental, perubahan pola tidur III. INTERVENSI 1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung Tujuan : Klien akan mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh, dengan kriteria : - Nadi perifer dapat teraba normal. - Vital sign dalam batas normal - Pengisian kapiler normal - Status mental baik - Tidak ada disritmia Intervensi : a) Pantau tekanan darah pada posisi baring, duduk dan berdiri jika memungkinkan. Perhatikan besarnya tekanan nadi. Rasional : Hipotensi umum atau ortostatik dapat terjadi sebagai akibat dari vasodilatasi perifer yang berlebihan dan penurunan volume sirkulasi. b) Periksa kemungkinan adanya nyeri dada atau angina yang dikeluhkan pasien. Rasional : Merupakan tanda adanya peningkatan kebutuhan oksigen oleh otot jantung atau iskemia. c) Auskultasi suara nafas. Perhatikan adanya suara yang tidak normal (seperti krekels). Rasional : S1 dan murmur yang menonjol berhubungan dengan curah jantung meningkat pada keadaan hipermetabolik. d) Observasi tanda dan gejala haus yang hebat, mukosa membran kering, nadi lemah, penurunan produksi urine dan hipotensi. Rasional : Dehidrasi yang cepat dapat terjadi yang akan menurunkan volume sirkulasi dan menurunkan curah jantung. e) Catat masukan dan haluaran. Rasional : Kehilangan cairan yang terlalu banyak dapat menimbulkan dehidrasi berat. 2. Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi Tujuan : Klien akan mengungkapkan secara verbal tentang peningkatan tingkat energi Intervensi : a) Pantau tanda vital dan catat nadi baik istirahat maupun saat aktivitas. Rasional : Nadi secara luas meningkat dan bahkan istirahat , takikardia mungkin ditemukan. b) Ciptakan lingkungan yang tenang. Rasional : Menurunkan stimulasi yang kemungkinan besar dapat menimbulkan agitasi, hiperaktif, dan imsomnia c) Sarankan pasien untuk mengurangi aktivitas. Rasional : Membantu melawan pengaruh dari peningkatan metabolisme. d) Berikan tindakan yang membuat pasien merasa nyaman seperti massage. Rasional : Meningkatkan relaksasi. 3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan). Tujuan : Klien akan menunjukkan berat badan stabil dengan kriteria : - Nafsu makan baik. - Berat badan normal - Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Intervensi : a) Catat adanya anoreksia, mual dan muntah. Rasional : Peningkatan aktivitas adrenergic dapat menyebabkan gangguan sekresi insulin/terjadi resisten yang mengakibatkan hiperglikemia b) Pantau masukan makanan setiap hari, timbang berat badan setiap hari Rasional : Penurunan berat badan terus menerus dalam keadaan masukan kalori yang cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi antitiroid. c) kolaborasi untuk pemberian diet tinggi kalori, protein, karbohidrat dan vitamin Rasional : Mungkin memerlukan bantuan untuk menjamin pemasukan zat-zat makanan yang adekuat dan mengidentifikasi makanan pengganti yang sesuai. 4. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan mekanisme perlindungan dari mata; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus. Tujuan : Klien akan mempertahankan kelembaban membran mukosa mata, terbebas dari ulkus Intervensi : a) Observasi adanya edema periorbital. Rasional : Stimulasi umum dari stimulasi adrenergik yang berlebihan b) Evaluasi ketajaman mata. Rasional : Oftalmopati infiltratif adalah akibat dari peningkatan jaringan retroorbita c) Anjurkan pasien menggunakan kaca mata gelap Rasional : Melindungi kerusakan kornea d) Bagian kepala tempat tidur ditinggikan Rasional : Menurunkan edema jaringan bila ada komplikasi 5. Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis; status hipermetabolik Tujuan : Klien akan melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi dengan kriteria : Pasien tampak rileks Intervensi : a) Observasi tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas. Rasional : Ansietas ringan dapat ditunjukkan dengan peka rangsang dan imsomnis. b) Bicara singkat dengan kata yang sederhana.\ Rasional : Rentang perhatian mungkin menjadi pendek , konsentrasi berkurang, yang membatasi kemampuan untuk mengasimilasi informasi. c) Jelaskan prosedur tindakan. Rasional : Memberikan informasi yang akurat yang dapat menurunkan kesalahan interpretasi d) Kurangi stimulasi dari luar. Rasional : Menciptakan lingkungan yang terapeutik. 6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. Tujuan : Klien akan melaporkan pemahaman tentang penyakitnya dengan kriteria Mengungkapkan pemahaman tentang penyakitnya Intervensi : a) Tinjau ulang proses penyakit dan harapan masa depan. Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat menentukan pilihan berdasarkana informasi. b) Berikan informasi yang tepat. Rasional : Berat ringannya keadaan, penyebab, usia dan komplikasi yang muncul akan menentukan tindakan pengobatan. c) Identifikasi sumber stress. Rasional : Faktor psikogenik seringkali sangat penting dalam memunculkan/eksaserbasi dari penyakit ini d) Tekankan pentingnya perencanaan waktu istirahat. Rasional : Mencegah munculnya kelelahan. e) Berikan informasi tanda dan gejala dari hipotiroid. Rasional : Pasien yang mendapat pengobatan hipertiroid besar kemungkinan mengalami hipotiroid yang dapat terjadi segera setelah pengobatan selama 5 tahun kedepan. 7. Risiko tinggi perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologik, peningkatan stimulasi SSP/mempercepat aktifitas mental, perubahan pola tidur Tujuan : Mempertahankan orientasi realitas umumnya, mengenali perubahan dalam berpikir/berprilaku dan faktor penyebab. Intervensi : a) Kaji proses pikir pasien seperti memori, rentang perhatian, orientasi terhadap tempat, waktu dan orang. Rasional : Menentukan adanya kelainan pada proses sensori. b) Catat adanya perubahan tingkah laku. Rasional :Kemungkinan terlalu waspada, tidak dapat beristirahat, sensitifitas meningkat atau menangis atau mungkin berkembang menjadi psikotik yang sesungguhnya. c) kaji tingkat ansietas. Rasional :Ansietas dapat merubah proses pikir. d) Ciptakan lingkungan yang tenang, turunkan stimulasi lingkungan Rasional :Penurunan stimulasi eksternal dapat menurunkan hiperaktifitas/refleks, peka rangsang saraf, halusinaso pendengaran. e) Orientasikan pasien pada tempat dan waktu. Rasional :Membantu untuk mengembangkan dan mempertahankan kesadaran pada realita/lingkungan. f) Anjurkan keluarga atau orang terdekat lainnya untuk mengunjungi klien. Rasional :Membantu dalam mempertahankan sosialisasi dan orientasi pasien. g) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi seperti sedatif/tranquilizer, atau obat anti psikotik. Rasional :Meningkatkan relaksasi, menurunkan hipersensitifitas saraf/agitasi untuk meningkatkan proses pikir. IV. EVALUASI Hasil yang diharapkan adalah : 1. Klien akan mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh. 2. Klien akan mengungkapkan secara verbal tentang peningkatan tingkat energi. 3. Klien akan menunjukkan berat badan stabil. 4. Klien akan mempertahankan kelembaban membran mukosa mata, terbebas dari ulkus. 5. Klien akan melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi. 6. Klien akan melaporkan pemahaman tentang penyakitnya. 7. Mempertahankan orientasi realitas umumnya, mengenali perubahan dalam berpikir/berprilaku dan faktor penyebab. DAFTAR PUSTAKA Arief, M, Suproharta, Wahyu J.K. Wlewik S. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, ED : 3 jilid : 1. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. Bare & Suzanne, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, (Edisi 8), EGC, Jakarta Carpenito, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, (Edisi 2), EGC, Jakarta Closkey, Mc, et all. 2007. Diagnosa Keperawatan NOC-NIC. St-Louis. Corwin,. J. Elizabeth, 2001, Patofisiologi, EGC, Jakarta Doenges, E. Marilynn dan MF. Moorhouse, 2001, Rencana Asuhan Keperawatan.(Edisi III).EGC.Jakarta. Santosa, Budi. 2005-2006. Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima Medikal. Anonim. 2008. Hipertiroidisme. http://www.medica store.com Anonim. 2008. Mengenal Tiroid. http://www.demomedical.com